The overall statewide report
As in previous years, the majority of adverse events were tied to root causes in one of two areas: rules/policies/procedures and communication. This can mean that a rule or policy wasn’t in place, it was in place but not followed by staff, or it wasn’t an effective rule or policy. Communication issues include information not being communicated to the right person at the right time, or information not being readily available to staff.
Events by category. All report graphics are from the Adverse Health Events in Minnesota, 15th Annual Public Report, March 2019.
The overall statewide report
Aumento del número de eventos adversos para la salud en 2018
MANDANOS UN MENSAJE
La cantidad de eventos adversos notificables en los hospitales de Minnesota, los centros quirúrgicos ambulatorios y los hospitales comunitarios de salud conductual ha aumentado lentamente durante los últimos cinco años, y estos eventos alcanzaron su número más alto, 384 eventos de cinco millones de días-paciente, entre octubre de 2017 y octubre de 2017. 2018.
El informe anual de eventos adversos para la salud es parte de la sólida asociación público-privada de Minnesota dedicada a la mejora de la calidad. Aunque la cantidad de eventos aumentó nuevamente en 2018, estos eventos siguieron siendo muy raros y su muy baja frecuencia, muy por debajo del uno por ciento de las hospitalizaciones, se ha mantenido constante durante los últimos 15 años de informes.
El sistema de informes de eventos de salud adversos de Minnesota rastrea 29 eventos graves, como cirugías en el lugar equivocado, úlceras por presión graves, caídas y errores graves de medicación, que rara vez o nunca deberían ocurrir.
“Este sistema nos ha brindado una comprensión mucho más profunda de cómo y por qué ocurren los eventos adversos, y ha ayudado a crear una cultura de aprendizaje y mejora en todo Minnesota”, dijo el comisionado de salud de Minnesota, Jan Malcolm. “Está claro que aún queda más por hacer para mantener seguros a los pacientes cada vez que reciben atención. . . .