The overall statewide report
As in previous years, the majority of adverse events were tied to root causes in one of two areas: rules/policies/procedures and communication. This can mean that a rule or policy wasnāt in place, it was in place but not followed by staff, or it wasnāt an effective rule or policy. Communication issues include information not being communicated to the right person at the right time, or information not being readily available to staff.
Events by category. All report graphics are from the Adverse Health Events in Minnesota, 15th Annual Public Report, March 2019.
The overall statewide report
Aumento del nĆŗmero de eventos adversos para la salud en 2018
MANDANOS UN MENSAJE
La cantidad de eventos adversos notificables en los hospitales de Minnesota, los centros quirĆŗrgicos ambulatorios y los hospitales comunitarios de salud conductual ha aumentado lentamente durante los Ćŗltimos cinco aƱos, y estos eventos alcanzaron su nĆŗmero mĆ”s alto, 384 eventos de cinco millones de dĆas-paciente, entre octubre de 2017 y octubre de 2017. 2018.
El informe anual de eventos adversos para la salud es parte de la sĆ³lida asociaciĆ³n pĆŗblico-privada de Minnesota dedicada a la mejora de la calidad. Aunque la cantidad de eventos aumentĆ³ nuevamente en 2018, estos eventos siguieron siendo muy raros y su muy baja frecuencia, muy por debajo del uno por ciento de las hospitalizaciones, se ha mantenido constante durante los Ćŗltimos 15 aƱos de informes.
El sistema de informes de eventos de salud adversos de Minnesota rastrea 29 eventos graves, como cirugĆas en el lugar equivocado, Ćŗlceras por presiĆ³n graves, caĆdas y errores graves de medicaciĆ³n, que rara vez o nunca deberĆan ocurrir.
āEste sistema nos ha brindado una comprensiĆ³n mucho mĆ”s profunda de cĆ³mo y por quĆ© ocurren los eventos adversos, y ha ayudado a crear una cultura de aprendizaje y mejora en todo Minnesotaā, dijo el comisionado de salud de Minnesota, Jan Malcolm. āEstĆ” claro que aĆŗn queda mĆ”s por hacer para mantener seguros a los pacientes cada vez que reciben atenciĆ³n. . . .
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